Instituţionalizarea Deşi tendinţa din prezent este de a transfera îngrijirile din instituţii în comunitate, în familie, reţeaua de instituţii ca internare pe termen lung ori rămâne ca o soluţie necesară impusă de evoluţia îmbătrânirii demografice şi de creşterea numărului de persoane cu grade mari de dependenţă, cu handicapuri severe. Dimensiunea acestor instituţii rezultă din echilibrarea a doi factori de presiune: pe de o parte, presiunea familiilor de a forţa un transfer al persoanei vârstnice către instituţiile publice, pe de alta, opoziţia autorităţilor, a celor ce finanţează, de a limita dezvoltare instituţiilor cu puteri în favoarea unui transfer al îngrijirilor în comunitate, în familie, la domiciliul persoanei, soluţiei nu numai umană, dar şi mai economică şi având avantajul mobilizării de resurse multiple. Analizând tendinţele familiei de a forţa instituţionalizarea, se constată următoarele motivaţii: - de ordin obiectiv, dificultatea familiei adulte de a se ocupa de îngrijirea a 2-3 generaţii, copiii proprii, bunici şi uneori străbunici; restrângerea condiţiilor de locuit în noile medii urbane, deteriorarea psihică şi fizică a vârstnicilor care necesită îngrijiri şi supraveghere permanentă; - de ordin subiectiv: relaxarea legăturilor parentale; tendinţa tinerilor de a uita grija şi datoriile pe care le au faţă de vârstnicii lor; o anumită psihologie individualistă, pragmatică, care respinge aspectele triste ale vieţii, ca bătrâneţea, moartea, omiţând că şi acestea fac parte din viaţă, chiar când privesc pe proprii lor membrii vârstnici ai familiei. Plasamentul este considerat şi ca o deresponsabilizare a familiei; un plasament corect trebuie să se facă potrivit nevoilor persoanei şi la dorinţa acesteia. Această separare a motivaţiilor obiective şi subiective devine utilă, fiindcă ajută la orientarea acţiunilor pentru atenuarea sau eliminarea factorilor subiectivi. Decizia de instituţionalizare este un act de mare răspundere, de aceea există o Comisie Centrală de Etică Medicală ce stabileşte că : - Plasamentul unei persoane vârstnice într-o instituţie este o decizie de viaţă, importantă care angajează viitorul persoanei şi are repercusiuni, afective şi financiare. - Persoana vârstnică este o persoană matură şi responsabilă (trebuie tratată ca atare). Ea are dreptul de a decide liber modul său de viaţă şi locul de trai. Intrarea în instituţie ca şi alegerea acesteia trebuie în principiu să rezulte totdeauna din propria sa decizie. - Când decizia de plasament nu poate emana de la persoana vârstnică, ea trebuie să fie obiectul unui studiu aprofundat şi să rezulte dintr-un consens între anturaj şi echipa medico-socială. Familia, medicul, asistenţii sociali sunt cei care decid instituţionalizarea; această decizie va fi totdeauna urmarea unei reflexii etice. Ea va privi persoanele vârstnice cărora le vom zice "instituţionalizabile", adică având indicaţii pentru această formă de asistenţă şi ocrotire. In ordinea "urgenţei sociale" aceste categorii de vârstnici locuind singuri, fără familie, din momentul reducerii, pierderii autonomiei şi în lipsa altor forme de ajutor, rude îndepărtate, prieteni, vecini, persoane angajate contra cost, reţelele de îngrijiri la domiciliu; vârstnici trăind singuri sau în familie, cu tulburări psihice importante (de tipul demenţelor), cu comportament ce generează riscuri pentru persoana însăşi şi pentru anturaj, cu manifestări de agitaţie, agresivitate, stări grave delirante; vârstnicii ţinuţi la pat, cu incontinenţe analo-vezicale, fără condiţii de îngrijire în mediul familial. In deciderea plasamentului, ori de câte ori persoana vârstnică poate participa la decizie, în majoritatea cazurilor, dorinţa cea mai profundă a acesteia este de a se întoarce la domiciliu; uneori trebuie să se ţină seamă de această dorinţă, mai ales în cazurile în care condiţiile de la domiciliu sunt cât de cât corespunzătoare şi se poate institui o formă de ajutor şi supraveghere. Pe de altă parte, se poate trece peste această dorinţă, numai dacă ancheta socială evidenţiază lipsa condiţiilor care să asigure securitatea medicală şi socială a persoanei în cauză. Un factor de influenţă a deciziei îl constituie, în afara familiei, existenţa serviciilor de asistenţă Ia domiciliu. Experienţa arată însă, că este mai bine să se autorizeze o întoarcere la domiciliu, chiar într-o situaţie mediocră, decât să se impună un plasament cu consecinţe uneori catastrofale.

Istituzionalizzazione Sebbene la tendenza attuale sia quella di trasferire l'assistenza dalle istituzioni alla comunità, alla famiglia, la rete delle istituzioni come ricovero a lungo termine o rimane come una soluzione necessaria imposta dall'evoluzione dell'invecchiamento demografico e dall'aumento del numero di persone con disabilità altamente dipendenti grave. La dimensione di queste istituzioni risulta dall'equilibrio di due fattori di pressione: da un lato, la pressione delle famiglie per forzare il trasferimento degli anziani alle istituzioni pubbliche, dall'altro, l'opposizione delle autorità, di chi finanzia, per limitare il sviluppo di istituzioni con poteri a favore di un trasferimento delle cure nella comunità, nella famiglia, al domicilio della persona, soluzione non solo umana, ma anche più economica e che ha il vantaggio di mobilitare molteplici risorse.Analizzando le tendenze della famiglia a forzare l'istituzionalizzazione, si riscontrano le seguenti motivazioni: - oggettivamente, la difficoltà della famiglia adulta a prendersi cura di 2-3 generazioni, dei propri figli, nonni e talvolta bisnonni; limitazione delle condizioni di vita nei nuovi ambienti urbani, deterioramento mentale e fisico degli anziani che necessitano di cure e supervisioni permanenti; - soggettivo: allentamento dei legami genitoriali; la tendenza dei giovani a dimenticare le proprie cure e i debiti nei confronti degli anziani; una certa psicologia individualista e pragmatica che rifiuta gli aspetti tristi della vita, come la vecchiaia, la morte, omettendo che anche loro fanno parte della vita, anche quando guardano i propri familiari anziani. Anche il collocamento è considerato come una responsabilità della famiglia; deve essere effettuato un corretto posizionamento in base alle esigenze e ai desideri della persona. Questa separazione delle motivazioni oggettive e soggettive diventa utile, perché aiuta a guidare le azioni per mitigare o eliminare i fattori soggettivi.La decisione di istituzionalizzazione è un atto di grande responsabilità, ecco perché esiste una Commissione Centrale di Etica Medica che stabilisce che: - Collocare una persona anziana in un istituto è un'importante decisione di vita che impegna il futuro della persona e ha ripercussioni emotive e finanziarie. - La persona anziana è una persona matura e responsabile (deve essere trattata come tale). Ha il diritto di decidere liberamente il suo modo di vivere e il luogo di residenza. L'ingresso nell'istituzione e la sua elezione devono in linea di principio sempre derivare da una sua decisione. - Quando la decisione di collocamento non può provenire dall'anziano, deve essere oggetto di uno studio approfondito e frutto di un consenso tra l'entourage e l'équipe medico-sociale. La famiglia, il medico, gli assistenti sociali sono quelli che decidono l'istituzionalizzazione; questa decisione sarà sempre il risultato di una riflessione etica. Si guarderà alle persone anziane che chiameremo "istituzionalizzabili", cioè con indicazioni per questa forma di assistenza e protezione.Nell'ordine di "emergenza sociale" queste categorie di anziani che vivono soli, senza famiglia, dal momento della riduzione, perdita di autonomia e in assenza di altre forme di aiuto, parenti lontani, amici, vicini di casa, persone impiegate a pagamento, reti di assistenza domiciliare; persone anziane che vivono sole o in famiglia, con disturbi mentali importanti (come la demenza), con comportamenti che generano rischi per la persona e per l'entourage, con manifestazioni di agitazione, aggressività, stati deliranti gravi; anziani tenuti a letto, con incontinenza della vescica anale, senza condizioni di cura nell'ambiente familiare. Nel decidere il collocamento, ogni volta che l'anziano può partecipare alla decisione, nella maggior parte dei casi, il suo desiderio più profondo è quello di tornare a casa; questo desiderio deve talvolta essere preso in considerazione, specialmente nei casi in cui le condizioni a casa sono in qualche modo adeguate e può essere istituita una qualche forma di assistenza e supervisione.D'altra parte, questo desiderio può essere superato solo se l'indagine sociale evidenzia la mancanza di condizioni per garantire la sicurezza medica e sociale della persona interessata. Un fattore che influenza la decisione è, al di fuori della famiglia, l'esistenza di servizi di assistenza domiciliare. L'esperienza mostra però che è meglio autorizzare un ritorno a casa, anche in una situazione mediocre, piuttosto che imporre un collocamento con conseguenze a volte catastrofiche.